Inleiding
Een zwangerschap van meer dan één kind is voor de aanstaande ouders meestal een verrassing, maar brengt naast blijdschap ook extra vragen en soms zorgen met zich mee. Voor een grotere meerlingzwangerschap als een drie- of vierling geldt dit nog sterker. Deze folder geeft informatie over soorten meerlingen, het verloop van de zwangerschap, de bevalling en de periode daarna.
Hoe ontstaat een meerling?
Meerlingen ontstaan meestal na bevruchting van meerdere eicellen. Bij bevruchting van twee eicellen ontstaat een tweelingzwangerschap; bij bevruchting van drie eicellen ontstaat een drielingzwangerschap. Men spreekt dan van een twee-eiige of drie-eiige meerling. Een tweelingzwangerschap kan ook ontstaan doordat uit één bevruchte eicel twee kinderen groeien. Dan spreekt men van een eeneiige tweeling. Een combinatie is eveneens mogelijk. Zo kan bijvoorbeeld een drieling bestaan uit een eeneiige tweeling en een derde kind uit een andere eicel.
Waardoor ontstaat een meerling?
De meeste spontane tweelingzwangerschappen ontstaan doordat er door onbekende oorzaken twee eicellen bij de eisprong vrijkomen die ook bevrucht worden. Bij deze twee-eiige tweelingen speelt een zekere mate van erfelijkheid via de familie van de vrouw een rol. De kans op een spontane tweelingzwangerschap neemt toe met de leeftijd van de zwangere; zo is de kans op het krijgen van een tweeling voor een 25-jarige vrouw ongeveer 1 op 90 en voor een 40-jarige vrouw 1 op 60. Het grootst is de kans op een meerlingzwangerschap bij behandelingen die het ontstaan van zwangerschap bevorderen. Hierbij stimuleert men met hormonen de groei van meerdere eicellen die spontaan of in het laboratorium bevrucht kunnen worden.
Bij reageerbuisbevruchting (IVF en ICSI) plaatst men soms twee in het laboratorium bevruchte eicellen in de baarmoeder. Van elke 1000 zwangerschappen in Nederland zijn er ongeveer 15 een tweelingzwangerschap. Spontane drielingzwangerschappen zijn zeldzaam: in Nederland zijn dat er gemiddeld 20-25 per jaar. De meeste zwangerschappen van drie of meer kinderen zijn het gevolg van zwangerschapsbevorderende behandelingen.
Het 'verdwijnen' van een vruchtje
Als men zeer vroeg in de zwangerschap (bijvoorbeeld voor 7 weken) een meerling ziet, groeit bij zo’n 10-20% van de zwangerschappen een van de vruchtjes niet door. Het komt niet naar buiten, maar wordt in het lichaam opgeruimd en ‘verdwijnt’. Dit gaat nogal eens gepaard met bloedverlies. Bij de bevalling is er niets meer van het vruchtje terug te vinden. Voor de andere vrucht(en) zijn er voor zover bekend geen gevaren. De kans op zwangerschapscomplicaties is door zo’n ‘verdwijnende’ vrucht niet groter geworden.
Soorten meerlingen
We bespraken al het verschil tussen de eeneiige en de twee-eiige tweeling. Ongeveer tweederde van alle tweelingen is twee-eiig, eenderde is eeneiig. Drielingen zijn meestal drie-eiig.
In de baarmoeder bevindt zich rond het vruchtwater een vruchtzak. Deze vruchtzak bestaat uit een dun binnenste vlies, het amnion, en een dikker buitenste vlies, het chorion. Bij een twee-eiige (en soms ook bij een eeneiige) tweeling zitten er altijd rond ieder kind twee vruchtvliezen.
Het tussenschot tussen het vruchtwater van beide kinderen bestaat zo uit vier vliezen. Men spreekt dan van een dichoriale-diamniotische tweeling (figuur a). Bij een eeneiige tweeling is het ook mogelijk dat er maar één buitenvlies is (chorion) en dat het tussenschot alleen uit twee dunne binnenvliezen (amnion) bestaat. De kinderen liggen dan wel in twee vruchtzakken. Dit noemt men een monochoriale-diamniotische tweeling (figuur b). Slechts zelden (1%) is er bij een eeneiige tweeling geen tussenschot en liggen beide kinderen in één vruchtholte. Dit wordt dan een monochoriale-monoamniotische tweeling genoemd (figuur c). Vroeg in de zwangerschap kan men met echoscopisch onderzoek een goede indruk krijgen over de dikte en de vorm van het tussenschot tussen de vruchtzakken. Men weet dan ook of de tweeling dichoriaal of monochoriaal is. Dit is van belang omdat de kans op complicaties bij een monochoriale tweeling groter is. Later in de zwangerschap is beoordeling van de dikte van het tussenschot vrijwel onmogelijk. Hoe weten we nu of de tweeling een- of twee-eiig is? Twee kinderen met een verschillend geslacht zijn altijd twee-eiig. Twee kinderen van hetzelfde geslacht met ieder twee vruchtvliezen kunnen zowel een- als twee-eiig zijn. Bij slechts één vlies is er altijd sprake van een eeneiige tweeling. Als na de geboorte onduidelijk is of het een een- of twee-eiige tweeling betreft, kan soms het bloed van beide navelstrengen worden onderzocht op bloedgroep en rhesusfactor. Verschillen deze, dan is de tweeling in elk geval twee-eiig. Zijn ze hetzelfde, dan is de kans heel erg groot dat het om een eeneiige tweeling gaat.
De zwangerschap van een meerling
Een meerlingzwangerschap vergt over het algemeen meer van de vrouw dan een eenlingzwangerschap. In het begin van de zwangerschap is er een grotere kans op klachten als misselijkheid, braken en moeheid. Omdat de baarmoeder snel groeit, zijn ook in de loop van de zwangerschap klachten als harde buiken, moeheid en slecht slapen niet ongebruikelijk. Zwangerschapsstrepen op de huid (striae) ontstaan sneller dan bij een eenlingzwangerschap. Bij een meerlingzwangerschap is de kans op complicaties groter dan bij een eenlingzwangerschap. De belangrijkste complicaties zijn vroeggeboorte en het achterblijven in groei. Andere problemen die vaker voorkomen, zijn een hoge bloeddruk en bloedarmoede.
Zwangerschapscontroles
Als je zwanger bent van een meerling, ben je onder controle bij de gynaecoloog. Algemene informatie over zwangerschapscontroles vind je in de brochure Zwanger Algemene informatie. Bij een meerlingzwangerschap vinden doorgaans vaker controles plaats. Bij elk bezoek meet men de bloeddruk. Controle van het gewicht en de urine is geen routine. Omdat bij een tweelingzwangerschap nogal eens bloedarmoede voorkomt, schrijft de gynaecoloog standaard ijzertabletten en extra foliumzuur voor. Om de groei van de kinderen te beoordelen vindt regelmatig echoscopisch onderzoek plaats. In het begin van de zwangerschap probeert men het tussenschot tussen de kinderen te beoordelen. Bij onvoldoende groei verricht men vaak tijdens het echo-onderzoek een doppler-onderzoek. Daarbij meet men de bloeddoorstroming in de navelstreng en krijgt de arts extra informatie over het functioneren van de placenta. Meer informatie vind je in Echoscopie tijdens de zwangerschap. Ook wordt soms de lengte van de baarmoedermond gemeten om inzicht te krijgen in de kans op vroeggeboorte. Als men vermoedt dat het gaat om een monochoriale tweeling (met een dun of afwezig tussenschot) zul je rond de 12 weken verwezen worden naar de prenatale screening van het UMCG. Aldaar worden de 13 weken en de 20 weken echo gedaan. Dit omdat er een iets verhoogde kans op een aangeboren afwijking bestaat.
Algemene adviezen
Bij een meerlingzwangerschap geldt net als bij een eenling, dat je over het algemeen alles kunt blijven doen wat je ook deed toen je niet zwanger was, zoals werk, sport, seks, fietsen, autorijden, enz. Wel is het belangrijk dat je goed voor jezelf zorgt en naar je lichaam luistert. Algemene informatie vind je in de al genoemde brochure Zwanger, algemene informatie. Bedenk dat je bij een meerlingzwangerschap sneller dan bij een eenling sommige dingen niet meer zult kunnen doen als gevolg van moeheid, klachten of de grote buik die hinderlijk wordt. De gynaecoloog bespreekt met jou of het verstandig is om rond de 20-24 week te minderen met werk en eventueel eerder met verlof te gaan.
Zie ook de richtlijn van de Nederlandse vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. www.nvab-online.nl/richtlijnen-NVAB/richtlijn-zwangerschap-postpartumperiode-en-werk
Zwangerschapscomplicaties
De belangrijkste complicaties bij een meerlingzwangerschap zijn vroeggeboorte, achterblijven in groei en hoge bloeddruk in de tweede helft van de zwangerschap. Een speciale complicatie van monochoriale tweeling is een
transfuseur-transfusé-syndroom, ook wel ‘twin-to twin’transfusiesyndroom.
Vroeggeboorte
Een vroeggeboorte is meestal het gevolg van spontane voortijdige weeën. ‘Harde buiken’ die pijnlijker en regelmatiger zijn dan normaal, bloed- en/of slijmverlies en vruchtwaterverlies kunnen betekenen dat de bevalling op gang komt. De kans op een spontane vroeggeboorte is sterk verhoogd bij een drieling en nog sterker bij een vierling. Soms komen de kinderen te vroeg omdat de gynaecoloog het raadzaam vindt in te grijpen, bijvoorbeeld bij ernstige groeiachterstand van een of alle kinderen. Meer informatie vind je in 'Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte'. Mede als gevolg van vroeggeboorte hebben meerlingkinderen een lager geboortegewicht, en is de kans op sterfte groter. Zo weegt 8% van de tweelingen minder dan 1500 gram bij de geboorte, van de drielingen is dat 30%.
Groeiachterstand
Dat tweelingen vanaf ongeveer 32 weken zwangerschap langzamer groeien dan eenlingen, is niet ongewoon. De oorzaak is niet bekend, maar we weten wel dat kinderen van een meerlingzwangerschap bij de geboorte vaak minder zwaar wegen dan ‘eenlingen’ bij een zelfde zwangerschapsduur. Als bij echoscopisch onderzoek blijkt dat een of meer kinderen te weinig groeien, adviseert de gynaecoloog veelal opname in het ziekenhuis om de conditie van de kinderen goed te controleren. Meestal registreert de verpleegkundige dagelijks de harttonen van de kinderen (cardiotocogram, CTG). Ook wordt echoscopisch onderzoek en eventueel doppler-onderzoek regelmatig herhaald, bijvoorbeeld één keer per week, of vaker als daar aanleiding voor is. De gynaecoloog beoordeelt steeds de bevindingen van echoscopisch, doppler- en CTG-onderzoek. Blijkt dat de conditie van een van de kinderen achteruitgaat, dan wordt dat met jou besproken. Is de zwangerschap verder dan 33-34 weken gevorderd, dan luidt het advies bijna altijd om de zwangerschap te beëindigden. Dat is meestal via een inleiding, maar kan ook een keizersnee betekenen. De situatie is soms bij een zwangerschapsduur van minder dan 33-34 weken moeilijk als het voor het kleinste kind het beste is om geboren te worden, terwijl het grootste kind (of de grootste kinderen) hier nog niet aan toe is (zijn). De gynaecoloog overlegt met de kinderarts en vertelt jou hoe het beste gehandeld kan worden en welke gezondheidsproblemen bij de kinderen te verwachten zijn. Het gebeurt nogal eens dat men bij deze zwangerschapsduur een injectie met corticosteroïden adviseert om de longrijping van de kinderen te bevorderen. Meer informatie hierover vind je in de al genoemde Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte.
Een hoge bloeddruk
Een hoge bloeddruk komt vaker voor bij een meerlingzwangerschap. Evenals bij een eenlingzwangerschap krijgen moeder en kinderen dan extra aandacht. Meer informatie vind je in de Hoge bloeddruk in de zwangerschap.
Mocht er een hoge bloeddruk ontstaan tijdens de zwangerschap, dan zal er afhankelijk van de klachten met medicatie gestart worden. Tevens zal er bloedonderzoek verricht worden en er wordt gekeken of er eiwitten aanwezig zijn. De combinatie hoge bloeddruk met eiwitten in de urine heet pre-eclampsie. Vroeger heette dit zwangerschaps vergiftiging.
Als het je eerste zwangerschap is, zal het advies zijn om een kleine bloedverdunner te slikken vóór de 16e zwangerschaps week (tot week 36). Want hierdoor is de kans op het krijgen van een hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap kleiner.
Transfuseur-transfusé-syndroom, of ‘twin-to twin’-transfusiesyndroom (TTS)
Dit is een complicatie die alleen optreedt bij monochoriale tweelingen. Bij zo’n tweeling zijn er altijd bloedvatverbindingen tussen de twee delen van de placenta die elk kind van bloed voorzien. Daarbij kan een situatie ontstaan dat er meer bloed van het ene kind naar het andere kind gaat dan er terugkomt. Het kind dat bloed ‘weggeeft’ (de transfuseur) krijgt bloedarmoede en groeit daardoor vaak minder goed dan het broertje of zusje dat extra bloed krijgt (de transfusé). Ook het kind dat extra bloed krijgt, heeft vaak problemen: het hart kan het niet goed aan om dit extra bloed rond te pompen, met als gevolg dat zich vocht ophoopt in het lichaam. Het kind dat bloed weggeeft, heeft te weinig bloedvolume; de nieren krijgen minder bloed en het kind gaat minder plassen. Het gevolg is dat het vruchtwater rond dit kind afneemt. Het kind dat te veel bloed krijgt gaat juist meer plassen; daardoor neemt het vruchtwater rond dit kind toe, wat een extra snelle groei van de baarmoeder veroorzaakt. Deze te snelle groei kan aanleiding zijn voor een vroeggeboorte.
De situatie waarbij het ene kind aan het andere bloed weggeeft, noemt men het transfuseur-transfusé-syndroom, of het ‘twin-to twin’-transfusiesyndroom, vaak afgekort als TTS. Het grootste gevaar is dat een van de kinderen in de
baarmoeder overlijdt. Dit kan ook de dood van het andere kind veroorzaken, en als dat kind blijft leven bestaat er een grote kans op hersenbeschadiging. Gelukkig komt een TTS weinig voor. Als de gynaecoloog denkt aan een TTS, bijvoorbeeld omdat bij echoscopisch onderzoek blijkt dat het gaat om een monochoriale tweeling met ook nog een groot verschil in vruchtwater tussen de twee kinderen, krijg je vaak een verwijzing naar het UMCG.
Het is nog niet duidelijk wat de beste behandeling voor TTS is. Door middel van een laserbehandeling kunnen de verbindende bloedvaten dichtgemaakt worden, dit gebeurt in het LUMC te Leiden. Bij alle behandelingen echter blijft de uitkomst van een zwangerschap met een TTS vaak zorgelijk. De gynaecoloog kan je meer informatie hierover geven.
De bevalling van een meerling
Bij een tweelingzwangerschap kun je in principe normaal bevallen, tenzij de gynaecoloog een ander advies geeft, bijvoorbeeld omdat er groeiachterstand bestaat. Bij 80% van de tweelingen ligt het eerste kind met het hoofd naar beneden, bij 60% liggen beide kinderen in hoofdligging. Ze kunnen ook allebei in stuitligging liggen, of de eerste in stuit- en de tweede in hoofdligging. In deze laatste situaties bespreekt de gynaecoloog met jou of een normale bevalling verantwoord is, of dat beter een keizersnede uitgevoerd kan worden. Meer informatie vind je in De stuitligging en De keizersnede. De bevalling van een drieling verschilt per ziekenhuis en gebeurt soms normaal, soms per keizersnede. Bij een vaginale bevalling zijn er net als bij een eenlingzwangerschap ontsluitingsweeën die ervoor zorgen dat de baarmoedermond opengaat. Bij volkomen ontsluiting van de baarmoedermond begint de uitdrijving van het eerste kind. Als het eerste kind geboren is, controleert de gynaecoloog de ligging van het tweede kind. Soms duurt het even voordat de uitdrijvingsweeën opnieuw op gang komen.
Maar het is wel belangrijk dat er niet te lang afgewacht wordt tot weer persen van de tweede van de tweeling. Soms kan het zijn dat de gynaecoloog de beentjes van het kindje pakt, in het geval van een stuitligging, en zo een zogenaamde stuit extractie verricht. Hierdoor wordt het tweede kind wat sneller geboren.
Tijdens de bevalling controleert men de harttonen van beide kinderen nauwkeurig door middel van een CTG. Pas na de geboorte van het tweede kind worden de placenta’s geboren. In de meeste ziekenhuizen kun je al tijdens de zwangerschap een kijkje op de verloskamers nemen of een informatie-avond voor aanstaande ouders bezoeken.
Problemen bij een meerlingbevalling
Als gevolg van de grote uitzetting van de baarmoeder zijn de ontsluitings- of uitdrijvingsweeën soms niet sterk genoeg en is het nodig deze krachtiger te maken door middel van een medicijn (oxytocine) dat men via een infuus toedient. Ook na de geboorte van de kinderen geeft men dit middel om de uitgerekte baarmoeder goed te laten samentrekken en veel bloedverlies te voorkomen. Soms daalt het tweede kind niet met het hoofd of de stuit in het bekken in blijft het dwars liggen. Er zijn dan twee mogelijkheden:
- de gynaecoloog doet alsnog een keizersnede,
- de gynaecoloog pakt via de vagina in de baarmoeder een of twee beentjes van het kind vast en trekt het kind zo voorzichtig naar buiten. (stuitextractie)
Het Kraambed
Als de kinderen niet te vroeg geboren zijn of een te laag geboortegewicht hebben kun je na een vaginale bevalling van een tweeling de kraamperiode thuis doorbrengen. Geef als je kraamhulp aanvraagt al aan dat je een meerling verwacht en bespreek de mogelijkheden van zo uitgebreid mogelijke kraamhulp: die heb je over het algemeen zeker nodig.
Mocht het nodig zijn dat de kinderen langer opgenomen moeten blijven, dan kunnen beide ouders tot 8 dgn na de bevalling op de afdeling blijven. Daarna één van beide ouders tot het moment van ontslag.
Borstvoeding
Ook een meerling kan borstvoeding krijgen. Eventueel kun je de borstvoeding ook afkolven. Veel ziekenhuizen beschikken ook over een borstvoedingsdeskundige (lactatiekundige) die je hierbij kan ondersteunen. We raden je aan om rond de dertigste week van je zwangerschap een afspraak te maken bij de lactatiekundige. Dit kunnen we op de polikliniek voor je regelen. De lactatiekundige bespreekt met jullie de voordelen van borstvoeding voor moeder en kind. Vooral bij meerlingen die te vroeg geboren worden en/of een lager geboortegewicht hebben is borstvoeding belangrijk. Het is van belang om goed voorbereid en met realistisch verwachtingspatroon de borstvoedingsperiode te starten.
De eerste periode thuis
De eerste periode thuis met een meerling is voor veel ouders erg zwaar, hoezeer zij zich ook op hun kinderen verheugd hebben, en hoe gelukkig zij zich ook voelen. Twee kinderen vragen immers meer tijd en aandacht dan één. De nachtrust is vaak chronisch gestoord en nogal eens zijn beide ouders doodmoe. Het leren kennen van de kinderen en het opbouwen van een emotionele band kost meer tijd dan bij één kind. Oudere kinderen kunnen door de komst van een meerling ook meer aandacht dan voorheen vragen. Ook op pad gaan met een meerling is meestal een hele onderneming. De ouders hebben vaak geen tijd meer voor elkaar, wat tot spanningen kan leiden. Het is dan ook goed de eerste tijd zoveel mogelijk hulp in te roepen bij de verzorging van de kinderen; dit kan hulp van familie of vrienden zijn, maar je kunt ook denken aan gezinshulp. Het is verstandig dit al tijdens de zwangerschap te bespreken. Ook is het raadzaam dan al contact op te nemen met de vereniging van meerlingouders. Naarmate de tijd verstrijkt en er meer routine ontstaat in de verzorging van de kinderen, lukt het vaak beter ook echt van de kinderen te genieten, en ook als echtpaar weer tijd voor elkaar te vinden.
Meer informatie
Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen, website www.nvom.net/nl.