Gebruik van lichaamsmateriaal
In het kader van uw behandeling zal waarschijnlijk lichaamsmateriaal, zoals bloed, weefsel en urine, worden afgenomen. Soms wordt een deel van dat materiaal bewaard en kan later gebruikt worden voor onderzoek (wetenschappelijk en kwaliteit). Dit gebeurt anoniem. De materialen zijn niet ‘herleidbaar tot een individu’.
Als u bezwaar heeft tegen het anoniem gebruik maken van uw lichaamsmateriaal voor onderzoek(wetenschappelijk en kwaliteit), dan verzoeken wij u deze verklaring in te vullen en te ondertekenen. U kunt deze verklaring inleveren bij uw behandeld arts of bij het afname lab. Uw bezwaar wordt vastgelegd uw medisch dossier (elektronisch patiëntendossier). U hoeft bij eventuele volgende bezoeken aan dit ziekenhuis geen nieuwe verklaring in te vullen.
Voor meer informatie kunt u op zoeken op https://www.coreon.org/gedragscode-gezondheidsonderzoek/.
Verklaring over het nader gebruik van lichaamsmateriaal
Ondergetekende verklaart dat hij/zij bezwaar heeft tegen het nader gebruik van zijn/haar lichaamsmateriaal voor onderzoek doeleinden.
Dit deel in te vullen door de patiënt
Naam:
Geboortedatum:
Patiëntnummer:
Datum:
Handtekening: