Spring naar inhoud

Ter voorbereiding op uw bezoek leest u hier de actuele informatie en basisadviezen rondom het coronavirus COVID-19: www.nijsmellinghe.nl/corona.

Aanvraagformulier medisch dossier

Specifieke aanvraag

Kunt u niet kunt inloggen op Mijn Nij Smellinghe of wilt u gegevens inzien die niet online beschikbaar zijn? Dan kunt u de gewenste medische gegevens bij ons opvragen via onderstaand aanvraagformulier. U ontvangt binnen 14 werkdagen een reactie. 

Dit formulier verwerkt persoonsgegevens. Meer weten over de verwerking van persoonsgegevens? Lees er meer over in onze privacyverklaring.

Aanvraagformulier inzage/kopie medisch dossier

Geboortedatum patiënt (Optioneel)

(pdf, jpg, jpeg, png)

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.