Lid worden van het cliëntenpanel

u kunt zich hier inschrijven

Dit formulier verwerkt persoonsgegevens. Meer weten over de verwerking van persoonsgegevens? Lees er meer over in onze privacyverklaring.

Hierbij geef ik ziekenhuis Nij Smellinghe toestemming om mij in de toekomst via e-mail te benaderen voor deelname aan het Cliëntenpanel

Wat is uw e-mailadres?

Wat is uw postcode?

Wat is uw geslacht?

Vrouw

Man

Wat is uw geboortedatum?

Selecteer dag

Selecteer maand

Selecteer jaar

Wat is uw relatie met Nij Smellinghe?

Anti-spam code

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.